交通事故協議書集錦15篇

在快速變化和不斷變革的今天，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議可以約束雙方履行責任。那麼寫協議真的很難嗎？下面是小編整理的交通事故協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

交通事故協議書1

賠償人：______，男，26歲，漢族，車主，現住____________鄉____________村，身份證號碼：__________________

被賠償人：____________，男，56歲，漢族，農民，現住____________市________________________縣____________村，身份證號碼：__________________ 20____________年____________月____________日，汪______在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，__________________由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪______駕駛的摩托車相撞，致使____________受傷。____________被撞傷後立即被汪______送到__________________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院__________________天后於20____________年__________________月____________日好轉出院

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：

一、由汪______賠償__________________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給____________的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，____________不得再追究汪______的任何責任，放棄對賠償人的訴權;

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書範文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：(簽名)__________________被賠償人：(簽名)__________________

交通事故協議書2

原告方：______________

被告方：______________

原告________訴被告________有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用爲：死亡賠償金____元、原告________生活費________元、原告________生活費____元、原告____生活費____元、喪葬費____元、誤工費____元、交通費____元、住宿費____元和貨物運費損失____元。上述費用共計爲幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整（小寫：________元）。

現本着互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當覈減，雙方最終確定本案實際賠償金額爲幣____拾____萬____仟整（小寫：________元）。

二、上述損害賠償費幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：________元）由乙方於本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定覈減部分將不予覈減，仍須按幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整（小寫：________元）支付原告方賠償費用。

三、本案訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴備案一份。

甲方（簽字）：____________乙方（蓋章）：____________

代理人（簽字）：____________代理人（簽字）：____________

簽約日期：______年______月______日簽約日期：______年______月______日

交通事故協議書3

甲方(姓名)：___________，性別：____，身份證號碼：___________，住址___________，以下簡稱甲方。

甲方(姓名)：___________，性別：____，身份證號碼：___________，住址___________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自願的基礎上，本着公平公正，合理合法，以人爲本的原則，就_____年_____月_____日在___地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___________(小寫：____________元)。

二、乙方同意接受上述賠償款項，並放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

四、本協議簽字合法有效後，乙方保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協議於_____年_____月_____日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽字後立即生效。

六、本協議一式三份，甲、乙雙方和___________交警大隊各持一份。

甲方簽字：___________乙方簽字：___________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

交通事故協議書4

甲方：_____，男，漢族，雲南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號麪包車駕駛員。

乙方：_____，女，漢族，雲南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年_月__日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、複查費__元等費用，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，___大隊備案一份。

甲方（簽字）：__年__月__日乙方（簽字）：__年__月__日

交通事故協議書5

甲方：林__，身份證號：住址：

乙方：A___，身份證號：住址：

事故經過：

_年_月_日_時，林_駕駛摩托車（牌號爲），沿__路由_地向_地行駛，至__處時，由於下雨造成道路溼滑，林_爲避開行人A_，但剎車不及，因此將A_颳倒。林_立即將A_送至__醫院進行檢查、救治，經__醫院詳細檢查，確診A_並無大礙，只是（以醫院的檢查報告爲準對傷情進行一個描述）。經過醫院對A_進行了一系列必要的處理後，A_決定出院

現林_、A_雙方經過充分協商，自願達成如下和解協議：

1、林_除支付A__年_月_日至_年_月_日的醫療費外（以醫院出具的收費單據爲準），另行賠付A_人民幣______元（大寫）。

2、本協議簽訂當日林_需一次性將元的賠償款全部支付給A_。

3、本協議簽訂後，林_與A_之間再無其他任何糾紛，A_及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林_主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

（2）醫療費收據（共計張，金額爲元）。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

交通事故協議書6

甲方：_____________

乙方：_____________

甲、乙雙方就______年____月____日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在醫院治療，已痊癒出院。

二、根據《關於審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、後續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計______元幣。

三、乙方在本協議簽訂之日起____日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金____元。

五、甲方鑑於乙方家屬在事故發生後能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、爲保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址，聯繫電話。

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、各一份。

甲方：_______________乙方：_____________

______年____月____日______年____月____日

交通事故協議書7

甲方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，是_____號麪包車駕駛員。

乙方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，是該交通事故受害人。

_____年_____月_____日晚，甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮__________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__________縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、複查費__________元等費用，合計__________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__________交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：__________

_____年_____月_____日

乙方（簽字）：__________

_____年_____月_____日

交通事故協議書8

賠償人：汪_____，男，26歲，漢族，車主，現住__鄉__村，身份證號碼：_______

被賠償人：____，男，56歲，漢族，農民，現住__市__縣__村，身份證號碼：__—20_____年__月__日，汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，__—x由於騎着自行車看牛導致岔道，和汪x駕駛的摩托車相撞，致使__受傷。__被撞傷後立即被汪x送到__—x醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院__—_____天后於20_____年__—月__日好轉出院

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：

一、由汪_____賠償__—各項醫療費（不包含前期住院已經支付給__的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額22138.30—已經支付的醫療費16000元）=現在還需給付的.金額10769.15元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，__不得再追究汪x的任何責任，放棄對賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_____被賠償人：（簽名）_____

交通事故協議書9

甲方（受害人）：____________

身份證號：____________

甲方委託代理人：____________

身份證號：____________

乙方（駕駛人）：____________

身份證號：____________

乙方委託代理人：____________

身份證號：____________

年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生後，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

三、甲方自行承擔月日下午出院後身體及胎兒異常責任。

四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視爲本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，複印件留存交警部門卷宗備查。

甲方簽字（手印）：____________乙方簽字（手印）：____________

甲方委託代理人簽字（手印）：____________乙方委託代理人簽字（手印）：____________

甲方住址：____________乙方住址：____________

聯繫電話：____________聯繫電話：____________

______年______月______日______年______月______日

交通事故協議書10

原告方：______________

被告方：______________

原告________訴被告________有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用爲：死亡賠償金____元、原告________生活費________元、原告________生活費____元、原告____生活費____元、喪葬費____元、誤工費____元、交通費____元、住宿費____元和貨物運費損失____元。上述費用共計爲幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整（小寫：________元）。

現本着互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當覈減，雙方最終確定本案實際賠償金額爲幣____拾____萬____仟整（小寫：________元）。

二、上述損害賠償費幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：________元）由乙方於本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定覈減部分將不予覈減，仍須按幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整（小寫：________元）支付原告方賠償費用。

三、本案訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴備案一份。

甲方（簽字）：____________

乙方（蓋章）：____________

代理人（簽字）：____________

代理人（簽字）：____________

簽約日期：______年______月______日

簽約日期：______年______月______日

交通事故協議書11

甲方： 乙方：

甲、乙雙方就20xx年XX 月XX 日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在 人民醫院治療，已痊癒出院。

二、根據最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、後續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計XXXX 元人民幣。

三、乙方在本協議簽訂之日起 日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金 XXXX元。

五、甲方鑑於乙方家屬在事故發生後能夠用心給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事職責給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事職責給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、爲保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予用心的支持和配合。通訊地址 ，聯繫電話 。

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

交通事故協議書12

甲方：_________________

乙方：_________________

事故經過：

_________年__月__日__時__分，______駕駛______省企業技術開發投資有限責任所有的牌號爲______號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇______沿人行橫道由南向北橫過長江東路，______號轎車前部右側碰撞______，致______受傷，造成交通事故。該起事故後經交警部門認定______負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計幣______元整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將______萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自願承擔________元。

3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和______省企業技術開發投資有限責任主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

(1)______：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)醫療費收據、鑑定費發票共計15張，金額爲11012元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________乙方：_____________

______年____月____日______年____月____日

交通事故協議書13

甲方：黃__，男，____市東湖區人，身份證號：360____97908____05____

____市____針織製衣廠，地址：____市郊區____鄉。

法定代表人：葉____，系該廠廠長

乙方：代____，男，____市____區人，身份證號：360____978________48

秦____，女，____市____區人，身份證號：360____987________0960

戴____，女，2週歲，系代____與秦____之女

事發經過：20____年5月7日2時0分，黃__駕駛____市____針織製衣廠所有的牌號爲贛A2____78號小客車在解放東路____鎮____村段由西向東行駛至道路左側，與代____無證駕駛（後載秦____、戴____）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代____、秦____、戴____倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故後經____區交警大隊認定，黃__負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字》[20____年____月____日]

交通事故協議書14

甲方：___，男，__歲，____________村人。

乙方：___，男，__歲，____________村人

交通事故基本事實及雙方責任：

20____年_月_日，甲方___駕駛___與乙方___地路段發生相撞導致交通事故，造成乙方____受傷，摩托車損害。經___公安局交通警察支隊《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方___自願賠償給乙方秦____各項損失共計___元）。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的___元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人：甲方：乙方：

____年____月____日

交通事故協議書15

甲方：________乙方：________

對於20__年6月8日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計2500.00元人民幣（已經支付）

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因爲乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字後生效。

六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

年月日

年月日

拓展閱讀

交通事故和解協議書範本

甲方：________

乙方：________

對於20____年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣（包括已經支付的20xx.00元）

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因爲乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字後生效。

六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（簽字）乙方（簽字）

年月日年月日

交通事故和解協議書範文

甲方：____身份證號：_______車牌號：________

乙方：____身份證號：_______車牌號：________

甲、乙雙方於20____年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。

經保險公司定損處理甲方車定損金額爲710元，考慮到甲方是出租車司機，屬於營運車輛，乙方主動承擔甲方車輛由於修車所造成的損失（車份錢）經甲乙雙方協商同意賠償1300元（含定損的710元）甲方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協議履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

此協議一式兩份，經甲乙雙方簽字後生效。雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

甲方：____乙方：____

日期：________

交通事故和解協議書範本推薦

事故時間________________

事故地點________________

a姓名_____________駕駛證檔案編號或住址________________電話______________

交通方式___________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

b姓名_____________駕駛證檔案編號或住址________________電話______________

交通方式___________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________

事故事實：

當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行爲，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行爲，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。

當事人簽字：a____________; b ____________

賠償協議：

1.當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續。

2.當事人a同意______日內將當事人b車修復。

3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元(大寫);付款情況_________。

當事人簽字：a____________ ; b____________。

說明：

1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢後當事人簽名確認。

2.撤除現場後，協商賠償事宜。達成賠償協議後，當事人簽名確認。

3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

交通事故協議書

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____.

乙方：_____性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與×××駕駛的車牌爲“××××××”貨車相撞，致×××受傷。×××受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，×××已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用×××××元(大寫：×萬×仟元整)由乙方支付;

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣××××元。(大寫：×仟×佰×拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。

甲方(兩人)：乙方：

年_____月_____日年_____月____日