人身損害賠償協議書15篇

在日常生活和工作中，很多場合都離不了協議，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。那麼相關的協議到底怎麼寫呢？下面是小編收集整理的人身損害賠償協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

人身損害賠償協議書1

甲方：_____________

性別：_____________

身份證號：_____________

戶口所在地：_____________

聯繫電話：_____________

乙方：_____________

性別：_____________

身份證號：_____________

戶口所在地：_____________

聯繫電話：_____________

事實概述：_____________

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行爲。

五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）：____________乙方（簽字）：_______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

人身損害賠償協議書2

原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。

身份證號碼：_______________，聯繫電話：_________________________________。

被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。

身份證號碼：_______________，聯繫電話：_________________________________。

訴訟請求：

一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、後續治療費、誤工費、住院伙食費、鑑定費等各項損失共計________元。

二、判令被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經______路段，因______車速過快___轉彎撞傷了________的原告。事故發生後，被告立即送原告到_______醫院搶救治療。原告治療先後花費醫療費用_______元。經_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認定書，認定：被告行爲違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動車在道路上行駛應當遵守有關交通安全的規定。非機動車應當在非機車道內行駛；沒有非機動車道的道路上，應當靠車行道的右側行駛”之規定，負事故全部責任。

綜上，因被告違反交通安全法規定，應當賠償原告的損失。被告應賠償原告醫療費_____元，誤工費_________元，交通費______元，護理費______元，住宿費______元，住院伙食費______元，請求精神賠償費_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。

此致

____________人民法院

具狀人：_______

___年___月___日

附：賠償清單______份。

人身損害賠償協議書3

甲方： 李**** 身份證號：

乙方： 張*** 身份證號：

4月10日9時40分，高A駕駛冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀JF8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀JF8113號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下人身損害賠償協議書：

一、高A的僱主李A向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李A支付了9萬元，所以，李A再支付33萬元(大寫：叄拾叄萬元)即可。

二、賠償金支付後雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日後不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

三、乙方收取上述費用後，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視爲乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

四、鑑於甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，並請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再採取上訪及其他過激等行爲。

五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、甲乙方保證在此協議簽字後，雙方不得反悔，甲、乙雙方的`所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂後，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

七、本案所發生的訴訟費用(保全費20xx.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一併給支付給乙方。

八、本協議自雙方簽字並按手印後生效。

九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：

年 月 日

乙方(簽字)：

年 月 日

人身損害賠償協議書4

甲方：××××景區管理委員會

乙方：×××，男，××××年××月××日出生，漢族，住(略)，系受害人×××之父。

××××年××月××日××時××分許，受害人×××在××景區乘遊船遊玩時不幸落水，已下落不明達×天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自願達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣××萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六、搜尋屍體事項：

七、資料的提供事項：

本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方： 乙方：

時間：

人身損害賠償協議書5

受害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx

侵害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx

20xx年7月11日下午，x某某因鄰里糾紛與xx某某發生爭執並在爭執過程中造成xx某某右腿受傷。20xx年7月21日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區公安局刑事拘留。

由於x某某的過錯行爲，已經給受害人xx某某造成了身體上的創傷和財產損失，對此，x某某深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：

1、x某某對自己的違法行爲給xx某某造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求xx某某予以寬恕。

2、x某某一次性賠償樑某某醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣萬元。

3、x某某應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，樑某某也不再追究韓某某的民事責任。

4、xx某某本着化解矛盾、鄰里和睦的態度，對x某某的故意傷害行爲給予諒解，並同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究x某某故意傷害的刑事責任。

5、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交xx區公安局一份存檔一份。

受害人：

簽訂時間： 年 月 日

侵害人：

簽訂時間： 年 月 日

年 月 日

人身損害賠償協議書6

協議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鎮____村一組44號。

協議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鄉____村____組系________的__________。

20____年____月____日，在____縣____鎮工商局菜市場________與________因矛盾糾紛，________將________砍傷，構成傷害罪，經雙方協商，雙方自願達成如下賠償協議：

一、由________一次性賠償________因傷造成的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、交通費、精神損害撫慰金等各項損失共計人民幣捌萬元。

二、款項分二次付清，協議簽定後由________一次性先付人民幣____________元________元整。餘下________元在____日內一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

四、該協議簽字即生效。

五、該協議一式兩份，雙方各持一份。

協議人：________ 協議人：________

20____年____月____日

人身損害賠償協議書7

甲方：

姓名：

性別：

民族：

年齡：

身份證號碼：

乙方：

姓名：

性別：

民族:

年齡：

身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小複式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方於20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本着公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；

二、甲乙雙方同意按照：承擔責任。即甲方承擔%的責任，乙方承擔%的責任；

三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷後，按各自承擔比例結算。結算支付之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；

四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣元（大寫：）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；

五、一次性補助金爲甲、乙雙方所自願協商之數額；或與法定數額有所出入，乃爲乙方自願對之合法權利進行的適當處分；

六、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔；

七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；

八、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任；

九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

甲方簽字：

乙方簽字：

日期：年月日

日期：年月日

人身損害賠償協議書8

甲方：XXXX景區管理委員會

乙方：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，漢族，住（略），系受害人XXX之父。

XXXX年XX月XX日XX時XX分許，受害人XXX在XX景區乘遊船遊玩時不幸落水，已下落不明達X天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自願達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣XX萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六、搜尋屍體事項：

七、資料的提供事項：

本協議書一式X份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方： 乙方：

時間：

人身損害賠償協議書9

甲方：_____________

乙方：姓名：_______性別：____民族：_____住址：____________身份證號碼：___________電話：____________。

事由：_____年____月____日____時，因__________________一事。現甲方與乙方經充分協商，自願達成如下協議：

一，甲方一次性向乙方賠償________事故的醫療費（含搶救費用）、後續治療費、營養費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等各種費用合計人民幣（大寫）________元整（小寫_____元）。上述償款已經包含法律、法規及有關司法解釋所規定應由責任方承擔的所有賠償項目，並已經考慮雙方對事故發生所負責任。若各方在本協議之外還有其他的損失或費用，將視爲各方自行承擔，並自願放棄向對方主張的權利。

二，賠償費用支付時間和方式：

1，支付時間：；除本協議簽訂之前甲方已經支付的___________元之外，其餘部分於_____年____月____日之前分________次付清。

2，支付方式：銀行轉賬/現金支付。

三，本協議爲一次性解決全部事故損失和責任，甲方向乙方支付本協議第一條賠償費用後，乙方不得以任何理由要求甲方承擔其他責任或索要其他賠償費用。

四，本協議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應向守約方支付本協議賠償款總額30%的違約金。

五，本協議簽訂於甲方所在地。若雙方因本協議發生糾紛，雙方應本着公平、合法的原則協商解決，若協商不成，任何一方均應向協議簽訂地人民法院起訴。

六，本協議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方（蓋章）：________乙方（簽名）：________

本協議簽訂時間：_____年____月____日

甲方：姓名：________性別：____民族：____年齡：____身份證號碼：________________

乙方：姓名：________性別：____民族：____年齡：____身份證號碼：_______________

乙方於_____年_____月____日在重慶澤學一生餐飲管理有限公司旗下品牌__________店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並支付乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本着公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣____________），已由甲方全部支付給乙方；本協議簽訂之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣____________元（大寫：____________）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金爲甲、乙雙方所自願協商之數額；或與法定數額有所出入，此爲乙方自願對其合法權利進行的適當處分，即乙方自願放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔。

五、基於乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自願表示放棄傷殘等級鑑定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級後的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關係和權利義務關係。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。

甲方簽字：__________乙方簽字：__________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

簽約地點：_______________

簽約地點：_______________

人身損害賠償協議書10

甲方：____，性別____，漢族，____年____月____日出生，現住____，身份證號____，聯繫電話：____。

乙方：____，性別____，漢族，____年____月____日出生，現住____，身份證號____，聯繫電話：____。

年____月____日晚上，甲、乙雙方在____地方因口角發生爭鬥，甲方受傷(後經法醫鑑定爲輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協議：

一、乙方一次性支付醫療費人民幣____元(大寫：____元整)給甲方。

二、甲方今後左眼出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自籤之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

人身損害賠償協議書11

甲方：甘肅××景區管理委員會

乙方：陳海×，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳××之父。

2014年10月3日16時26分許，受害人陳××在××景區乘遊船遊玩時不幸落水，已下落不明達S天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自願達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項

：六、搜尋屍體事項：

七、資料的提供事項：本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

時間：

人身損害賠償協議書12

甲方：________受害人，*********號碼：________ 住址：____________

乙方：________侵權人，*********號碼：________ 住址：____________

丙方：________擔保人，*********號碼：________ 住址：____________

甲乙雙方就年_____月_____日乙方_______________給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：

一、 乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計________人民幣 整，其中________元簽訂本協議時支付，其餘________元協議簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該________元賠償可延期一個月給付。

二、 乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。

三、 丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用爲其承擔連帶保證責任，直至清償爲止。

四、 在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。

五、 本協議各方一致同意，履行本協議的相關通知以電話、短信的方式進行，短信發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視爲其即時收到。

六、 本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、 本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

甲方簽名：________ 乙方簽名：________

電話：____________ 電話：____________

____年____月____日 ____年____月____日

丙方簽名：________ 電話：____________

____年____月____日

人身損害賠償協議書13

甲方：，性別，民族，出生年月，職業，身份證號： 戶口所在地：，聯繫電話： 。

乙方：，性別，民族，出生年月，職業，身份證號： 戶口所在地：，聯繫電話： 。(如一方爲企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人 依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行爲。

四、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

見證人：

年 月 日

人身損害賠償協議書14

甲方：

性別身份證號：

戶口所在地：

聯繫電話：

乙方：

性別身份證號：

戶口所在地：

聯繫電話：

事實概述：

依據《民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行爲。

五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

年月日

年月日

人身損害賠償協議書15

甲方：

身份證號碼

乙方：

身份證號碼

20__年07月30日17時20分許，乙方駕駛車牌號爲雲AFG661的車輛行駛至昆明市北辰大道與穿金路紅綠燈路口附近路段時，不慎與甲方騎行的電動自行車發生交通事故，致甲方當場出現人身損害，財產受到相應損失。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下協議：

一、乙方自願一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計萬元（小寫：元）整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂後，爲方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴訟或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金元，剩餘款項元，乙方應於法院出具判決書之日全部付清。

五、甲方對乙方的違法行爲表示諒解，保證不再要求司—法—部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方向保險公司進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金元。

九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十、本協議一式三份，自雙方方簽字按手印後生效，甲、乙雙方各執一份，交—警部門留存一份，具同等法律效力。

甲方：

乙方：

時間：