【實用】代理協議書範文集錦六篇

在當今社會生活中，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議可以約束雙方履行責任。到底應如何擬定協議呢？以下是小編幫大家整理的代理協議書6篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

代理協議書 篇1

甲方：_________法定代表人：_________住址：_________郵編：_________聯繫電話：_________

乙方：_________法定代表人：_________住所：_________郵編：_________聯繫電話：_________

_________公司結合現在的市場需求的特殊情況，成功地開發了既科學，又適應市場的_________產品。現甲乙雙方在平等、互惠、合作、友好的前提下，達成如下協議：

一、甲方授權乙方爲_________地區的專業的_________公司的_________產品代理機構，甲方爲授權方，乙方爲獨立的經營機構和代理機構。

二、本合同從_________起至_________止。乙方只能在甲方指定區域內開展工作，不得做有損甲方形象的行爲。

三、本合同在簽定時，乙方需向甲方支付代理費爲：人民幣_________元，不論出現任何情況，此費用甲方均不退還乙方。同時爲了保證乙方的行爲不損害甲方的利益和企業形象，乙方需向甲方繳納保證金_________元(保證金不計利息)。在雙方合同期滿後，如乙方無違約行爲，由甲方退還乙方保證金。

四、在本合同簽定之後，甲方須對乙方進行運營工作和管理工作方面的培訓，乙方應認真學習，以便儘快在乙方代理地區開展工作。甲方對乙方的第一次系統完善的培訓，甲方不收培訓費。如以後乙方要求甲方對乙方進行的提升培訓，甲方要根據具體情況進行收費。

五、乙方應根據具體工作的需要，隨時與甲方保持聯繫，特別是對信息的處理，不得有嚴重滯後的情況出現，如因此而造成甲方的名譽損失，甲方有權單方面終止合同。如由甲方的不負責對乙方造成損失，乙方也可單方面終止本合同。

六、甲方提供給乙方的經營資料爲甲方的知識產權，甲方是爲了幫助乙方經營而借與乙方使用，甲乙雙方合同期滿後，乙方應退還給甲方。乙方不得作翻印、複製、模仿或向第三者提供模仿甲方的經營資料。不管合同期限內或合同期滿後，如乙方有此行爲產生，乙方同意甲方以侵害甲方知識產權對乙方進行處理。

七、乙方未事先徵得甲方同意，不得將本合同規定的任何權利、營業的全部或一部分轉讓給第三者，不得將此用作擔保和其他處置。

八、乙方認爲已不能再繼續營業，或因明顯的困難而有可能發生營業中斷時，爲保持乙方的運營，乙方經甲方同意後，可以將乙方轉讓給第三者，此時甲方有優先接受的權利。

九、乙方使用甲方的商號、商標、服務標識，因自己的經營而損害了第三者利益時，由乙方承擔賠償損失的責任，甲方不承擔名義責任。

十、甲方因乙方的行爲而被索賠責任時，甲方被追索的賠償金必需由乙方承擔。

十一、本合同的任何一方均不向對方承諾因罷工等其他勞資糾紛和天災人禍、行政機關的措施及其他超越合理控制限度的原因造成損失的負擔。

十二、甲方違約給乙方造成損害時，不論本合同存在與否，須向乙方賠償損失。

十三、乙方違約，甲方因此而解除合同時，乙方須向甲方支付代理費金額兩倍的損失賠償金。

十四、乙方違反合同給甲方造成損害而甲方不解除合同的場合，乙方亦須向甲方賠償損失。

十五、經雙方當事者協商同意可以變更合同。

十六、在簽訂本合同前，甲方要向乙方詳細說明乙方開展經營事業成功的可能性及合同內容，要獲得乙方的充分理解。

十七、乙方應理解和同意以下事實：在甲方說明中所展示的各種資料只是說明成功的可能性，並不是對乙方經營事業的獲利承諾。

十八、對本合同規定的及未規定的事項如有疑問，由當事者雙方本着發展事業的願望，坦誠地協商解決。未盡事宜，雙方協商簽訂補充合同，與本合同具有同等法律效力。

十九、雙方同意本合同全部條款，嚴守本合同條款之內容是雙方的責任;任何一方向外泄露本合同之內容，均屬於違約行爲。如有違約，按國家有關法律程序執行，仲裁和訴訟地點爲甲方所在地法院。

二十、本合同雙方簽字之日起生效，本合同及附件具同等法律效力。一式二份，均爲正本，雙方各執一份。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

代表人(簽字)：_________代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

代理協議書 篇2

甲方：乙方：

甲、乙雙方通過友好協商，甲方應乙方要求擺放樣機事宜，經雙方同意後達成如下協議，以便雙方共同遵守。

一、甲方同意將下列圖表中的顯示器給乙方擺放樣機。型號數量單價金額系列號合計總計（大寫）

二、樣機僅作展示用，乙方應將樣機擺放在指定的銷售地點，不得作其它用途。擺放地點：_____________________。

三、甲方有權對乙方的擺放情況予以關注，要求乙方保持樣機的乾淨、整潔，擺放在較明顯的展示位置，並且每天始終處於演示狀態。如樣機系乙方造成的物理性損壞，乙方應按當時的市場價變賣此樣機，賠付甲方。違返本協議的甲方有權撤回樣機。

四、乙方所擺放的樣機須經甲方記號、標註，乙方不得隨意將其另作它用（如作售後服務等），或變相賣買，一經發現，乙方將按簽約時甲方的出庫價與甲方清算（即：圖表中的.價格）。

五、甲方有權根據市場和銷售情況撤、換樣機，但甲方應提前一天通知乙方，並向乙方作出合理的說明。

六、合作期限爲本協議簽訂之日起_________個月（即：________年____月____日止）。

七、外地客戶如需要樣機支持，需向甲方提供企業營業執照正、副本複印件；法人身份證複印件；詳細通訊地址及電話；樣機欠條（加蓋公司財務章）等相關資料。

八、本協議是銷售協議的補充文件，與原銷售協議具有同等的法律效力。

九、本協議未盡事宜或執行中發生爭議，雙方應友好協商解決，協商不成，由約定地_________人民法院解決。

十、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。自簽字蓋章後生效。甲方（蓋章）：____________

乙方（蓋章）：____________簽約代表（簽字）：________

簽約代表（簽字）：________年____月____日

________年____月____日簽訂地點：________________

簽訂地點：________________

代理協議書 篇3

甲方：法定代表人：地址：電話：郵箱：乙方：法定代表人：地址：電話：郵箱：XX雙方平等友好協商，根據《中華人民共和國合同法》等相關法律，就甲方授權、委託乙方對甲方具有完全知識產權的網絡遊戲_____________（以下簡稱本遊戲）進行運營、推廣、發行、使用、銷售等合作事宜，達成如下協議：

一、代理產品、期限

1、代理遊戲名稱：____________

2、代理期限：________年，自本協議簽訂之日起至________年____月____日止，合同期滿後，雙方滿意可續約。

二、雙方權利與義務

（一）甲方

1、甲方對於乙方代理的本遊戲的冠名情況和代理情況有知情權，乙方須按照甲方要求隨時向其提供該等信息，並保證所提供信息的真實性。

2、甲方對於與乙方代理本遊戲相關的任何財務情況（收入、支出）都享有知情權，乙方須按照甲方要求按時向其提供該等信息，並保證所提供信息的真實性。

3、甲方保證有專門G支持乙方G，對乙方在合作平臺上發佈本遊戲提供代理A（eAeXX）支持，但具體客服執行由乙方負責，甲方保證產品的順利、安全、及時的上線運營。

4、本遊戲服務器的管理權限歸屬甲方，但甲方應提供乙方訪問遊戲充值數據庫的接口，該接口不具有讀寫權限，且所有的服務器運維及其他相關成本由XX雙方共同承擔。

5、甲方在對本遊戲進行必要的變更工作時，應當向乙方提交變更的細節內容和所需時間的計劃，保證遊戲正常有序地運營。

6、甲方獨立擁有提供本遊戲的合法權利，並保證與本遊戲運行相關的全部產品版權的合法性。甲方在開發本遊戲及更新升級過程中不得有任何侵犯他人合法權益（包括但不限於知識產權）之行爲（包括抄襲、非法複製、逆向工程等）。如因甲方原因開發的本遊戲或本遊戲發佈的任何信息違反法律規定或者侵犯他人合法權益，甲方應當獨立進行處理並承擔全部法律責任。由此造成乙方經濟損失的部分由甲方承擔全部責任。

7、甲方應確保本遊戲不含有任何惡意代碼（包括計算機病毒、流氓軟件），且運行穩定可靠。甲方負責本遊戲的系統調試、開通、優化、升級和擴容工作，並保證前述工作不影響乙方運營遊戲及用戶的正常使用。

8、甲方應在本遊戲提交乙方測試時，向乙方提供完整的產品說明文檔及測試環境。甲方應確保其提供給乙方測試驗收的本遊戲新版本或新功能已通過甲方自身測試驗收。

9、乙方將根據本遊戲在合作平臺的運營情況及本土化環境制定本遊戲運營推廣方案，XX雙方將協商對本遊戲進行改造和優化。

10、甲方授權乙方爲履行本合同目的在推廣本遊戲時使用本遊戲的商標、標識以及甲方的公司名稱、G，但不得侵犯甲方已存在的知識產權。

（二）乙方

1、乙方負責本遊戲的商務推廣，負責落實本遊戲與合作平臺溝通、接入的全部工作，甲方提供必要的技術配合，若確需甲方人員提供實地配合的，差旅費用由乙方承擔。

2、甲方授予乙方本遊戲全球唯一的發行商身份，乙方有權修改遊戲名稱，應用列表的開發者顯示乙方的名稱，甲方保留今後可以在本遊戲中加入甲方的公司名稱和XX的權利。

3、爲配合本遊戲在全球範圍內的推廣，乙方有權審覈本遊戲的遊戲功能、安全性以及在本遊戲新版本中增加的應用方案和功能模塊，並根據XX雙方協商的產品發佈流程，擁有進行本遊戲或本遊戲新版本在合作平臺發佈的權利。

4、乙方有義務利用自身現有渠道平臺上的遊戲和其他乙方社區遊戲作爲推廣資源，投入不低於_______萬元的費用或資源保證全力推廣本遊戲。

5、本合同不被理解成甲方享有的本遊戲相關知識產權發生任何形式的轉移或分割。乙方不得以任何非法方式（包括但不限於反彙編、反編譯、跟蹤、拷貝、或以其它方式獲得中間結果）侵害甲方對本遊戲的合法權益。

6、乙方對其發佈在本遊戲外的廣告承擔保證責任，若因此產生任何糾紛均由乙方負責解決並承擔全部責任。風險提示：

建議雙方明確好代理條件，如果對代理條件要求較爲嚴格的，建議可以對代理條件進行明細；如果有相關資質信息，可以作爲合同附件；避免一方存在信息不真實，或者資質授權過期等情況，容易引代理糾紛。

涉及到代理條件變更，最好可以有具體的應對措施。

三、代理條件

1、乙方必須是註冊合法的公司或經營單位，具有固定的經營場所，有一定的市場經營網絡。

2、乙方必須向甲方提供企業有關資質（企業營業執照、工程施工資質證、銷售許可證）。

3、不得同時經營其它同檔次品牌的同類產品，不然代理權自動取消。

四、代理費用乙方承諾本合同簽字之日起____日內，向甲方支付代理費_________萬元B。如不按時付代理費，本合同將自動失效。

五、保密條款

1、任何一方對於因簽署或履行本協議而瞭解或接觸到的對方的商業祕密及其他機密資料和信息（以下簡稱保密信息）均應保守祕密；非經對方書面同意，任何一方不得向第三方泄露、給予或轉讓該等保密信息。

2、如對方提出要求，任何一方均應將載有對方保密信息的任何文件、資料或軟件，按對方要求歸還對方，或予以銷燬，或進行其他處置，並不得繼續使用這些保密信息。

3、在本協議終止或解除之後，雙方在本條款項下的義務並不隨之終止，雙方仍需遵守本協議之保密條款，履行其所承諾的保密義務，直到對方同意解除此項義務，或事實上不會因違反本協議的保密條款而給對方造成任何形式的損害時爲止。若違反保密義務給對方造成了損害，過錯方應承擔相應的責任。

4、除本協議規定之工作所需外，未經對方事先書面同意，任何一方不得擅自使用、複製對方的商標、標誌、網址信息、商業信息、技術及其他資料。風險提示：

建議違約責任具體明確，比如：如一方違反本合同應怎樣之類的條款，儘量要避免籠統約定承擔違約責任。並且，可以根據際情況來規定違約賠償金的數額。此外，違約金的數額不應過高或過低，過高可能面臨着違約訴求不被支持的風險，過低則不利於守約方，因此，建議諮詢專業律師進行商榷。

六、違約責任

1、本合同對雙方均有約束力，如任何一方無法履行其根據本協議所負義務或者任何一方根據本協議所做的陳述與保證是不真實的，該方應被視爲違約。

2、如任何一方發生違約，守約方有權要求違約方賠償守約方因此所受的全部損失或者違約金______________元（大寫：______________）。

七、爭議的解決如在協議期內如發生分歧，應先友好協商，協商不成可訴至___________人民法院解決。

八、附則

1、簽訂本協議時，乙雙方應提供企業營業執照，法人身份證明及法人授權委證書，企業有關資質證明。

2、未盡事宜，雙方可另行商議。本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份，具同等法律效力，雙方簽字蓋章後可生效。

甲方（蓋章）：法定代表人：________年____月____日

乙方（蓋章）：法定代表人：________年____月____日

代理協議書 篇4

合同編號：

甲方:

乙方：

爲擴大“坤普科技”品牌產品的經營規模和銷售網絡, 在平等互利的前提下，甲、乙雙方根據《中華人民共和國合同法》及相關的法律法規，本着精誠合作、共同發展，共同成長的原則，經甲乙雙方充分友好協商，甲方授權乙方在雙方約定的區域銷售甲方生產的坤普科技存儲產品、包括推廣“坤普科技”品牌、開拓和管理市場、建立和維護渠道以及提供售後服務等事宜，達成如下協議：

第一條 授 權

一、深圳市坤普科技科技有限公司 （以下簡稱甲方）授權（以下簡稱乙方）在區域作爲甲方 產品的指定代理商；

二、授權及考覈期限年 月 日至年 月 日；

三、乙方應努力完成以下市場營銷目標：

1、拓展建立區域二、三級市場代理分銷網點不少於

2、建立有坤普科技明顯VI形象的店面不少於

四、甲方應積極配合、支持乙方達成區域市場經營目標。

1、爲培育雙方長久發展潛力，甲方鼓勵乙方完成區域市場營銷目標，甲方針對坤普

2、說明：

月度返利在當月度的次月衝抵乙方的貨款，若乙方在當月度次月沒有提貨，該筆返利將自動註銷爲零。若合作伙伴季度實際銷量 ，可以累計分數，甲方在20xx財年年底按照累計分數給予乙方相應的獎勵。臺階返利和積分這兩項政策乙方只能享受其中一項的獎勵，不能同時享受。

第二條 產品價格和貨款結算

一、產品價格：以甲方的《價格通知》爲準。乙方應嚴格執行甲方統一價格體系，否則甲方有權做出相應處罰；

二、貨款結算：現款結算，所有貨款必須匯入坤普科技公司指定的帳號。坤普科技公司任何人員無權私自代收公司貨款，否則造成的損失由乙方承擔。

第三條 經營活動

一、乙方可以用甲方產品“代理商”的名義進行一切合法的商業活動。乙方有義務維護簽約 產品的市場秩序及市場形象。若乙方在經營活動中有破壞市場秩序的行爲，損害甲方企業及 甲方品牌形象，損害甲方或甲方其它合作伙伴利益的行爲，甲方有權力要求乙方承擔違約責 任直至制止合約；

二、在本協議有效期內及協議終止後一年內，乙方有義務對得到的有關甲方的相關信息進行保密，信息包括：產品價格、銷售計劃、客戶名錄、財務信息、技術機密等；

三、甲方有權力和義務根據協議有關規定指導、協調、監督、檢查乙方對簽約產品的銷售、市場行爲，不定期對乙方提供相關技術、市場、銷售等方面培訓。乙方有義務配合甲方相關銷售、市場活動，有義務收集當地相關業務信息並及時反饋甲方：有義務反饋甲方和甲方其它合作伙伴的違約行爲（銷售、商務、服務、市場宣傳等）；

四、在協議的執行過程中如果出現了戰爭，水災，地震等不可抗力，將影響本合同的正常履行時，受不可抗力影響的一方應及時將不可抗力的情況通知對方，並及時向對方提交有關機構出具的有效證明文件進行確認。

第四條 代理商註冊及代理權益

一、乙方應如實填寫《深圳市坤普科技科技有限公司合作伙伴註冊登記表》，並向甲方提供本企業法人營業執照副本複印件加蓋公章、稅務登記證（國稅）副本及法人代表身份證的複印件。如有變更，請及時提交書面變更說明及變更後的相關證件；

二、乙方單次進貨數量不低於___________________； 乙方向甲方訂貨時，依據貨款結算方式操作。乙方貨款必須到甲方帳戶後，甲方方可對乙方辦理髮貨手續；

三、乙方須在所授權的市場區域內從事市場推廣及銷售活動，不得超越非指定區從事經銷活動，或利用坤普科技品牌從事協議以外的經營活動；

四、甲方擁有坤普科技產品的價格制定權、發佈權和解釋權。

第五條 商務政策及支持

一、訂貨規定

1、乙方向甲方訂貨時，須填寫《坤普科技存儲產品訂購單》，由總經理或授權人簽字蓋章，連同匯款憑證一起傳真給甲方，甲方在一個工作日內，將根據自己的庫存情況，向乙方通報訂單是否有效並實施發貨

2、乙方在收到訂貨後，應認真填寫收貨回執單，由總經理或授權人簽字蓋章後傳真給甲方。

二、發票的出具，甲方將在乙方貨款到帳覈准後的三個工作日內，將乙方購貨發票用特快專遞寄出或者隨貨發出；

三、運輸

2． 收貨：乙方向運輸公司驗貨時出現貨物問題，應立即與甲方取得聯繫

A．屬貨運公司責任：出現破損，缺少等情況，由甲方與貨運公司根據保險條例協助辦理賠償事宜；

B．如屬其它責任，乙方應提供有效證明，並將情況立即書面通知甲方，以便雙方協調處理；

C．驗貨時，未及時發現破損，缺少等情況的，甲方將不予負責。

3． 運輸費：所有雙方正常經營中產生的運輸費用由乙方承擔，質保期內的返修品各付單邊費用。

四、驗貨：乙方收到貨物後，應於當天比對甲方隨箱附帶的《裝箱單》，乙方驗收貨物合格後，

請在甲方的《出庫驗收單》上簽字蓋章並回傳給甲方；清對貨物如果和訂貨單產品明細不符，務必於收貨當日以電話或書面形式告知甲方以便覈查原因，逾期無乙方正式知會則認同乙方已驗收確認。

五、甲、乙雙方應於每月10日之前對帳核清往來帳目。

1． 運輸方式：按雙方約定運輸方式或甲方指定運輸公司承運。

第六條 市場支持與售後服務

一、 市場支持：

1、甲方根據乙方所在區域的特點制定相應的市場策劃並提供市場支持。乙方應充分利用甲方提供的市場宣傳資源，配合適當的投入制定相應的銷售策略，積極開展市場推廣活動。具體政策見《附件一》；

2、甲方提供全國性廣告支持：公司在全國性的媒體持續投入廣告，並及時將廣告位置通 知代理商。平面媒體廣告，公司將郵寄至代理商；

3、 店頭廣告：公司彩頁不限量供應，根據銷售情況搭配一定數量的手提袋、展架、模具等宣傳物料，代理商還可以申請噴繪等；

4、由公司主導並配合代理合作夥伴開展形式多樣的促銷活動：促銷活動包括新產品上市促銷、旺季促銷、談季促銷等，促銷活動的形式採用贈送禮品、競賽抽獎、有獎問答等多種形式。

二、 維修服務：坤普科技公司對所售產品嚴格按國家《微型計算機商品修理更換退貨責任規定》執行；

1、爲保障代理商、經銷商的利益，請將返修品連同《產品保修卡》及時返回，不得私 自竄改《產品保修卡》。其他保修條款與上相同；

2、代理商、經銷商有承擔坤普科技存儲產品“三包”服務的義務，並如實填寫《產品保修卡》，由於上述原因造成的損失，由代理商、經銷商自行承擔；

3、具體的產品服務見《附件四》。

4、甲方在收到代理商、經銷商的返修品後5個工作日內返還（不含在途時間），返修品快遞到甲方時費用由乙方承擔，修復後的產品返回乙方所產生費用由甲方承擔。

第七條 協議的續約與終止

一、本協議到期後，甲方將優先考慮與乙方續簽合同；

二、 甲乙雙方任何一方終止合同，需提前20天以文字形式通知對方，以便雙方妥善處理；

三、乙方發生以下情況，甲方有權終止協議：

1、乙方發生竄貨、亂價行爲，經甲方警告後，仍不能改善；

2、乙方經營狀況惡化；

3、乙方不能有效地執行甲方的銷售政策或不能完成甲乙雙方協商的銷售目標；

4、對甲方不利的惡劣行爲。

5、長期往來帳目混亂不清，財務信用低。

四、若甲方不能履行協議裏相關承諾，乙方有權終止協議。

第八條 其它

一、本合同一式貳份，甲乙雙方各持壹份，協議自簽字、蓋章之日起生效；

二、本協議的附件構成協議組成部分並具有本協議同等法律效力；

三、對於執行本協議所發生的任何糾紛，甲乙雙方應本着平等友好的原則進行協商解決；

四、本協議之外的公司政策及相關規定，均以正式公文格式並加蓋公章爲準；

五、本協議解釋權歸深圳市坤普科技科技有限公司所有；

六、本合同未盡事宜，經甲乙雙方協商另行簽訂補充協議規定，補充協議與本協議具有同等的法律效力。

第九條 協議附件

附件一：《坤普科技存儲產品銷售政策》

附件二：《坤普科技存儲產品合作伙伴註冊登記表》

附件三：《坤普科技存儲產品訂購單》

附件四：《坤普科技存儲產品質保協議》

甲方：深圳市坤普科技科技有限公司（蓋章） 乙方：

地址：深圳市 地址：

電話：電話

傳真： 傳真

簽約代表：簽約代表

簽約時間：簽約時間

代理協議書 篇5

甲方：_________ 乙方：_________

1.甲乙雙方經友好協商，乙方現就爲甲方申請國際刊號提供的服務簽訂以下協議：

2.甲方同意委託乙方於_________年_________月_________日爲甲方代申請國際刊號。

3.申請國際刊號費用爲：_________，申辦前甲方付清全部費用：_________。

4.甲方必須提供的以下資料，供乙方做申請之用：

（1）在香港出版的印刷品樣稿三本（可以事先打印出來）；

（2）樣稿必須是繁體字中文；

（3）印刷品名稱，封面，封底，目錄頁；

（4）印刷品名稱的英文名稱，相應拼音。

5.乙方在甲方提供完整資料後，必須馬上爲甲方向有關方面提出申請，以確保不影響甲方印刷品的出版發行。

6.本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽署之日起生效，本協議未盡事宜，由雙方協商解決。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

代理協議書 篇6

甲方：_________

乙方：_________

1.甲乙雙方經友好協商，乙方現就爲甲方申請國際刊號提供的服務簽訂以下協議：

2.甲方同意委託乙方於_________年_________月_________日爲甲方代申請國際刊號。

3.申請國際刊號費用爲：_________，申辦前甲方付清全部費用：_________。

4.甲方必須提供的以下資料，供乙方做申請之用：

(1)在香港出版的印刷品樣稿三本(可以事先打印出來);

(2)樣稿必須是繁體字中文;

(3)印刷品名稱，封面，封底，目錄頁;

(4)印刷品名稱的英文名稱，相應拼音。

5.乙方在甲方提供完整資料後，必須馬上爲甲方向有關方面提出申請，以確保不影響甲方印刷品的出版發行。

6.本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽署之日起生效，本協議未盡事宜，由雙方協商解決。

甲方(蓋章)：_________

乙方(蓋章)：_________

代表(簽字)：_________

代表(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日