離婚協議書版本大全

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離婚協議書版本1

離婚協議書標準版【篇一】

男方:__________________

女方:__________________

男方與女方在______年______月______日在______民政局登記結婚,婚後於______年______月______日生育子/女,名字爲______,現因婚後性格等問題致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自願協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

一、雙方自願離婚

二、子女的撫養權、探視權及撫養費

1、子女的撫養權歸男方所有,女方在協議生效後的不得反悔,

2、女方有每週兩次的探視權,具體時間已子女合適的時間爲準,男方負責通知女方。女方可帶子女出去遊玩或其他,但保證外出後______點之前必須帶子女回到男方住處。女方保證子女的人身安全不受威脅,未盡到監護義務導致子女人身損害的,由女方承擔全部損害費用,包括但不限於醫療費、住宿費、營養費等。

3、撫養費由男方全部負責。

三、離婚財產分配

1、婚前各自名下的財產歸各自所有,婚後財產(包括但不限於現金、股票、期貨、房產等)歸男方所有,女方可取走己方的私人物品。

女方不得以其他原因爲由否定該協議的財產分配方式。

2、如在女方名下的財產,在本協議生效之日起3日內進行轉賬,轉到男方賬戶。

3、女方在該協議生效之前或之後對夫妻共同財產進行轉移的,女方有義務追回該財產,如不能追回該轉移財產,則按該轉移的財產的價值折算成人民幣補償給男方,如需要鑑定費用或其它任何費用,由女方承擔。

4、男方在戀愛關係期間或婚姻關係存續期間對女方的贈與,男方可視情況決定是否要求返回。

四、離婚債務處理

夫妻共同債務由雙方共同承擔,但一方以自己名義所負債務,另一方不知情或明確表示不同意的該債務不得認定爲夫妻共同債務。如雙方所欠債務有協議按協議處理,如無則各按50%承擔。

五、違約責任

1、女方違反離婚協議的任何一條,視爲女方違約,能明確計算損失的以該損失爲賠償數額,如不能確定賠償違約金人民幣______元

2、如果雙方未最終到民政局辦理自願離婚手續的,該協議第三條和第四條視爲夫妻雙方對夫妻存續期間共同財產的約定,該約定同樣有效。

六、協議生效時間的約定

本協議一式三份,效力相同,自雙方簽字或蓋章之日起生效,男、女雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

七、其他未盡事宜

雙方可再協商處理,協商不成,可就本協議及後續協議內容任何一方均可向協議簽訂地人民法院起訴。

男方:__________________

女方:__________________

______年______月______日

離婚協議書版本大全

離婚協議書標準版【篇二】

男方:_______________

女方:_______________

男方_____與女方_____於_____年_____月經人介紹相識戀愛。於_____年_____月_____日辦理結婚登記手續,_____年_____月_____日生育孩子。雙方因性格不合、觀念不同,時常發生糾紛,導致夫妻感情破裂,經雙方協商達成如下協議:

一、男方與女方自願離婚。

二、孩子撫養

婚生子歸女方撫養,男方每月支付生活費_____元,必須每月按時按額支付到女方銀行帳戶裏,教育費、醫療費憑發票男方、女方各承擔一半,直到孩子獨立生活爲止。

三、探望權

男方及家人只能在每週六早上接走孩子,週日晚在不影響孩子休息的情況下及時送回孩子,其餘時間由女方及女方家人看管孩子。

四、在未經女方及女方家人同意下,男方及家人不能私自把小孩帶到外地或國外。

五、小孩戶口現跟隨男方,在辦理完離婚手續後,男方必須無條件協助女方把小孩戶口遷移到女方所在地。

六、小孩的兒保、各種疫苗以及臍血庫臍血保存一事男方應協助女方辦理,所產生費用男、女方各承擔一半。

七、夫妻共有所有的按揭房_____市的房屋,建築面積:_____平方米(合同備案號:__________),離婚後歸男方所有,未付按揭款由男方支付;在辦理完離婚手續以後,女方應配合男方到公證處辦理公證該房以後授權男方處理的委託書;男方支付女方_____萬元人民幣,在辦理離婚手續同時一次性支付女方。

八、離婚後,房屋男方可以單獨處理,如房管部門需要女方配合,女方應無條件配合男方辦理過戶手續等。

九、因支付房屋的首付款,向男方父母所借的_____萬元人民幣債務,由男方歸還。雙方無任何其他夫妻共同債權、債務。

十、本協議一式_____份,雙方各執_____份,民政局存檔_____份。

十一、本協議在雙方辦理完離婚手續時生效。

男方:_______________女方:_______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

離婚協議書標準版【篇三】

男方:__________________身份證號碼:______________________________

女方:__________________身份證號碼:______________________________

離婚協議人雙方於___________年________月_______日在_____________區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂。現雙方就離婚一事自願達成如下協議:

一、雙方自願離婚。

二、夫妻共有財產及分割如下

夫妻婚後購有坐落在___________________________________的樓房一套,目前在______________名下。現______________同意該套房產歸______________所有,由_______給付_______房屋折價款_______萬元,雙方在民政局辦理離婚手續後,_______先行支付_______萬元。張某在收到該筆款項後,三日內配合_______辦理過戶手續。房屋更名爲_______後,王某在3日內將剩餘的_______萬元支付給張某。

_______若不按時支付,每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之三支付逾期違約金。若由於_______不予配合王某辦理房產轉移而給_______帶來的不必要的損失,_______須雙倍返還所收款項。

房內的家用電器及傢俱等等(見清單),雙方同意作價_______萬元,歸王某所有,_______向_______支付_______萬元。

三、夫妻共同債務及分擔

夫妻無共同債權及債務。

四、子女撫養及另一方的探視方式

1、_______與_______在婚後育有一子______________,______________同意兒子______________由______________撫養,_______每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)______________元,在每月5號前付清,直到______________年滿_______週歲止。如______________考上大學,產生的相關費用雙方各自負擔一半(包括生活費、教育費及醫療費)。

2、______________擁有探視權。每月一次。可在每月的第一個星期六早上八點接______________到其居住地,於星期日下午五點送回______________居住地。如臨時或春節探望,需提前一天與______________協商,達成一致後可按協商的辦法進行探望。如______________行使探視權之日正好遇到______________上課,爲不影響______________的.學習,該時間調整到下一週或由______________送______________到上課地點。

本協議一式叄份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。

男方(簽章):_________________女方(簽章):_________________

___________年________月_______日___________年________月_______日

離婚協議書標準版【篇四】

甲方(男方):_____________________

乙方(女方):_____________________

協議雙方於__________年_________月______日,在辦理登記結婚手續,結婚證號碼:因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方經協商達成如下離婚協議:

一、男女雙方自願離婚。

二、在婚姻期間生有一子/女(__________年_________月______日)由女方/男方撫養,男方/女方每個月支付小孩子撫養費元;

三、男方/女方一次性補償給付女方/男方________元;

四、男方/女方每月享有至少一次探視權,具體時間和方式由雙方另行協商確定;

五、在婚姻關係存續期間男女雙方的夫妻共同財產包括:公司一處(位於____________________),轎車一臺(車牌號粵),房產一處(位於,面積________平方米),以上財產的債權債務由男女雙方共同享有和承擔。

六,雙方無共同存款;

七、男女雙方在婚姻關係存續期間,雙方各自對外的債權、債務,離婚後由各自享有或承擔。

八、男女雙方清楚知道雖協議書已經對夫妻財產分割問題作出處理,但債權人仍有權就夫妻雙方共同債務向男女雙方主張權利,一方就共同債務承擔連帶清償責任。

九、本協議的男女雙方自願簽訂,對男女雙方具有法律約束力,違約方應承擔相應的法律責任。

我們自願離婚,雙方均具有完全民事行爲能力。完全同意本協議的各項安排,亦無其他不同意見。

本協議一式三份,男女雙方各執一份。婚姻登記機關存檔一份。

本協議由男女雙方簽字,自取得《離婚證》之日起生效。

甲方(簽章):_________________乙方(簽章):_________________

__________年_________月_______日__________年_________月_______日

離婚協議書標準版【篇五】

女方:__________________,女,______族,______年______月______日出生,身份證編號:__________________,住址:__________________

男方:__________________,男,______族,______年______月______日出生,身份證編號:__________________,住址:__________________

第一條:上列男女雙方經充分協商,達成一致意見簽訂本離婚協議。

第二條:男女雙方於______年______月______日登記結婚。雙方因婚前瞭解不深,缺乏感情基礎,婚後沒有注重感情的培養,而且性格不合,已經分居很久,夫妻感情確已破裂,確已沒有和好的可能,一致同意自願離婚並共同到婚姻登記機關辦理離婚手續。

第三條:男女方共同財產:房產一套,位於______市______區______街道,該房產價值______萬元;汽車一輛,車牌號碼爲______,價值______萬元;房產及該套房內的一切共有家庭用品,車牌號碼爲______,汽車,歸男方所有,男方同時給予女方補償房價款______萬元,於辦理離婚登記時一次性支付。

男方、女方專用的物品,分別屬男、女方各自所有。男方、女方共同債務有______萬元整,由男方歸還。共同的債權有______萬元整,由女方享有。若男方、女方另存有債務的,屬個人債務,由其個人償還,與另一方無關。

第四條:男女雙方婚後生兒子______,於______年______月______日出生,身份證編號______,雙方一致同意由女方撫養,男方應於每月的______號前支付女方撫養費______元整;兒子年滿18週歲後由其選擇隨男方或女方生活。

第五條:男方有探視兒子的權利,每週一天,時間爲星期六或週日。兒子讀書時寒暑假期間的探視時間,雙方另行約定。

第六條:男女雙方簽訂本協議日起十天內,共同到婚姻登記機關辦理離婚登記手續。

第七條:離婚後,一方不得干擾對方的生活,雙方不得做有損婚生兒子健康成長的事情,都有教育婚生兒子的義務。

第八條:本協議一式三份,雙方各執一份,一份給婚姻登記機關;自離婚登記之日起生效。

女方簽名:__________________

男方簽名:__________________

日期:______年______月______日

離婚協議書版本2

標準簡潔離婚協議書範本(一)

甲方:_________,男,______年____月____日出生,_____族,住______________________。身份證號:______________________

乙方:_________,女,______年____月____日出生,_____族,住_______________________。身份證號:_____________________

甲、乙雙方於_____年____月____日在________區婚姻登記部門辦理結婚登記手續,結婚證號碼____________________。婚後於______年____月____日生育一女兒,名___________。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情完全破裂,已無和好可能,現雙方就自願離婚一事達成如下協議:

離婚協議書版本大全 第2張

一、甲、乙雙方自願離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權:

1、女兒__________由女方撫養,隨同女方生活,撫養費由甲、乙雙方分攤,男方每月支付女兒撫養費(包括醫療費、教育費、保險費)____________元,男方應於每月的_____日前將女兒的撫養費轉帳到女方指定的______銀行帳戶內,帳號:_________________________。

本條約定的撫養費,可以根據雙方的經濟狀況以及生活消費水平的變化作適當的調整,具體調整數額,有雙方另行協商。

本條約定的撫養費,僅是指一般的生活和教育需要費用。如兒子/女兒因特殊情況需要有重大支出,除緊急其概況外,女方應提前通知男方,由雙方協商確定支付比例。

2、撫養費支付時間和方式,如果一方不能夠按時支付的,每天加收_____%的離婚協議書賠償金。

3、撫養費支付到女兒年滿18週歲,超過18週歲以後,確實有必要支付撫養費時,雙方協商確定數額和支付時間。

4、離婚後一年內子女戶口遷到____方,另一方應協助配合辦理,如果不配合辦理,則賠償經濟損失_________元人民幣。

5、離婚後_____方戶口應在自離婚之日起一年內遷出,如果超過該時間仍未遷出的,則按日支付補償金________元。

6、離婚後,一方未經另一方書面同意,不得改變女兒的姓氏,擅自改變的,應及時恢復原來的姓氏,並一次性支付賠償金___________元。

7、女方應悉心撫養女兒,不得有虐待、遺棄、家庭暴力等行爲。

8、男方每個月可以在不影響女兒學習、生活的情況下,探望女兒_____次,但應提前通知女方,也可以到學校探望,每週可與女兒共同生活_________天,寒暑假可以共同生活___________天,女方有協助的義務。

9、甲、乙雙方任何一方對女兒身心健康有損害行爲的,將視爲放棄撫養、教育的權利和義務,另一方有權要求變更直接撫養權或中止、取消探望權。

三、夫妻共同財產的處理:

1、夫妻雙方無共同財產。

2、辦理完相關變更手續後,甲方應將原按揭合同的每月應交款項在每月________日前足額向乙方繳交,若不按時支付,每逾期一日按逾期支付數額的_____%支付逾期違約金。

3、房內物品和______________________歸甲方所有。

四、離婚後,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業祕密,不得有故意損壞另一方名譽的行爲,否則承擔違約金_________元。

五、雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚,並願意完全履行本協議書,不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

六、本協議書一式_____份,甲乙雙方各執_____份,婚姻登記部門保留_____份。在雙方簽字,並經婚姻登記機關辦理離婚手續後生效。

七、如本協議生效後在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院提起訴訟。

男方(甲方):_______________

女方(乙方):_______________

_______年______月______日

標準簡潔離婚協議書範本(二)

男方(以下簡稱甲方):_______,男,________族,___________年___月___日,

住址:_____市_____區_____路_____號_____幢_____

身份證號碼:___________________。

女方(以下簡稱乙方):_______,女,___族,___________年___月___日

住址:_____市_____區_____路_____號_____幢_____

身份證號碼:_________________________。

甲乙雙方於_____年___月___日在__________________民政局辦理登記,正式領證結爲合法夫妻。後於_____年___月___日生下長子_______,性別:_____,年齡:______,___族,身份證號碼:___________________________。於_____年___月___日生下次女_______,性別:_____,年齡:______,___族,身份證號碼:___________________________。

甲、乙現因感情確已破裂,無以爲繼。雙方在遵循獨立自主、平等自願、友好協商的基礎上,依據我國《婚姻法》及其司法解釋的有關規定,現達成如下《離婚協議》條款,以供雙方信守、執行:

一、離婚

1.甲乙自願離婚。

2.雙方無欺騙、脅迫、乘人之危情形。

3.甲乙雙方無違法、違規、違章之情形。

二、撫育

1. 長子__________由乙方撫育。

2. 次女__________由乙方撫育。

三、撫育費

1. 長子__________每月的撫育費由甲方支付。

2. 次女__________每月的撫育費由甲方支付。

3. 甲方支付的撫育費每人每月__________元(大寫:___________圓整),合計__________元(大寫:__________圓整),直至長子__________,次女__________都能夠謀取生計並獨立生活爲止。

4. 撫育費的支付,包括但不限於生活費、學雜費、醫療費、保險費、培訓費、以及其他費用。

5. 乙方有權根據物價、幣值、經濟生活水平提高的客觀條件,相應提高對乙方就長子__________,次女__________的撫育費的支付標準。

6. 甲方應於每月______日前向乙方指定收款賬戶打款:

1).甲方指定付款賬戶:

(1)開戶行:________________

(2)賬戶名稱:______________

(3)賬號:__________________

2).乙方指定收款賬戶:

(1)開戶行:________________

(2)賬戶名稱:______________

(3)賬號:__________________

四、探望權

1. 甲方有權隨時行使對長子__________,次女__________的探望權。

2. 甲方也可有權至少每週_________次行使對孩子的探望權。

3. 甲方行使探望權,乙方應當予以協助,不得阻擾、抗拒或變相干擾、妨礙甲方行使探望權。

五、財產分割

1.雙方共有的自建房屋所有權一套,房屋產權編號:_____________,位於______________________,歸屬於_____方所有。

2.雙方共有的自建面房所有權一套,房屋產權編號:_____________,位於______________________,歸屬於_____方所有。

3.雙方共有的製作麪條的機器設備,歸屬於_____方所有。

4.無其他財產爭議。

六、債權債務

1.無其他債權。

2.無其他債務。

3.無其他債事爭議。

七、生效時間

1.本協議一式_________份,自婚姻登記部門頒發《離婚證》之日起生效。

2.甲乙雙方各自_________份,婚姻登記部門存檔備案_________份,均具有同等法律效力。

八、爭議解決

1.甲、乙就離婚及其有關事宜不能達成一致協議。

2.雙方事後翻悔不願履行本協議。

3.雙方當事人均可向夫妻雙方所在地人民法院提起離婚訴訟尋求解決。

九、其他事宜

1.本協議未盡事宜,可變更或簽訂補充協議,二者具有同等法律效力,不一致之處,以補充協議爲準。

2.本協議手寫處或用筆變更處,必須按手印方可生效,否則視爲篡改,簽字或所改內容一律無效。

3.本協議是雙方真實意思表示,無欺騙、脅迫、乘人之危等情形,甲乙雙方均已明確知曉、理解、同意本協議所約定之一切內容,願信守本協議,遵照執行。

(以下爲《離婚協議書》簽字頁,無正文)

甲方(手印):____________乙方(手印):____________

聯繫電話:____________ 聯繫電話:____________

家庭住址:____________ 家庭住址:____________

簽約時間:____________ 簽約時間:__________________

__________年____月____日 __________年____月____日

簽約地點:____________ 簽約地點:____________

標準簡潔離婚協議書範本(三)

男方:______,_________族,______年______月______日生,身份證號:______。

女方:______,_________族,______年______月______日生,身份證號:______。

男方與女方於_________年______月______日在市區(縣)民政局登記結婚,婚後於年生育一兒子/女兒,名_________。現因夫妻感情徹底破裂,已無和好可能,經夫妻雙方自願協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

一、男女雙方自願離婚。

二、子女的撫養、撫養費的支付及探望權的行使:

兒子/女兒由女方撫養,隨同女方生活,撫養費(含生活費、教育費、醫療費等)由男方全部負責(或男女雙方共同負責),男方應於_________年______月______日前一次性支付元給女方作爲女兒的撫養費(或男方每月支付撫養費__________________元,直至兒女完成高中教育階段(或18週歲)止,高中教育階段(或18週歲)之後的有關費用雙方日後重新協商。男方應於每月_________日前將女兒的`撫養費交付給女方或轉到女方指定的銀行帳號:_________)。

在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望孩子。(或男方每星期休息日可探望孩子一次或帶孩子外出遊玩,但應提前通知女方,女方應保證男方每週/月探望的時間不少於一天/次。)

三、夫妻共同財產的處理:

1.存款:雙方名下現有銀行存款共計_________元,雙方各分一半,各爲_________元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應於本協議生效日內一次性支付元給女方/男方。

2.房屋(包括房內裝修及相關配套設施):夫妻共同所有的位於_________市_________區(縣)_________路_________號房的房產(房屋產權證號:_________)所有權歸女方所有,房屋產權證的業主姓名變更的手續自離婚後一個月內辦理,男方必須協助女方辦理變更的一切手續,過戶費用由女方負責。女方應於_________年______月______日前一次性補償元給男方。

3.機動車輛:_________年______月,雙方購有_________牌汽車一輛,行駛證號:_________,離婚後歸男方/女方所有,取得車輛的一方給予另一方經濟補償人民幣_________元,在本協議簽訂之日起日內付清。

4.家用電器及傢俱等(見附件一),雙方同意作價_________萬元,歸女方所有,即女方向男方支付_________萬元。

5.其他財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(見附件二)。

四、債務的處理:

雙方確認在婚姻關係存續期間沒有發生任何共同債務,離婚後如發現婚姻存續期間內任何一方對外負有債務的,由負債方自行承擔(或_________方於_________年______月______日向所借債務由方自行承擔)。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任:

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述存款、房屋、車輛、傢俱及家電外,並無其他夫妻共同財產,任何一方均保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割以上述財產爲基礎。任何一方不得隱瞞、轉移婚內共同財產,如任何一方有隱瞞除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協議之前二年內有轉移財產的,另一方發現後有權取得對方所隱瞞、轉移的財產的全部份額,並追究其隱瞞、轉移財產的法律責任,轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償:

因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經濟幫助_________元給女方。鑑於離婚所涉及的原因,男方同意於_________年______月______日前一次性補償女方精神損害_________元。

七、違約責任:

任何一方不按本協議任一條款約定期限履行支付義務的,應付違約金元給對方(或按每日萬分之支付違約金)。

八、其它:

1.本協議是男女雙方完全自願簽訂,男女雙方已經知悉本協議不違反各自意願、法律、行政法規之規定,且不存在欺詐、脅迫或者乘人之危情形。男女雙方已經充分理解本協議所有的條款不存在重大誤解且均認爲本協議公平合理。

2.本協議一式_________份,男、女雙方各執_________份,婚姻登記機關存檔_________份,自雙方簽字,並經婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效。

簽名:______簽名:______

_______年______月______日

標準簡潔離婚協議書範本(四)

協議人:______,男,______年______月______日出生,______族,住______市______路______號。

協議人:______,女,______年______月______日出生,______族,住______市______路______號。

協議人雙方於_________年______月______日登記結婚,__________年______月______日生育一子,取名______。現協議雙方夫妻感情確已完全破裂,經雙方協商一致,自願離婚、財產分割及子女撫養事宜達成如下協議:

一、______與______自願離婚。

二、兒子______由______撫養,由_________每月給付撫養費_________元,在每月_________號前付清。直至付到18週歲止,18週歲之後的有關費用雙方日後重新協商。

三、夫妻有座落在______路______號的樓房一套,價值人民幣______萬元,現協商歸______所有,由______一次性給付張某現金______萬元。房內的家用電器及傢俱等等,雙方同意作價______萬元,歸______所有,______向______支付萬元。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、______可在______(時間)接兒子到其居住地,於______(時間)送回______居住地。如臨時探望,可提前天與______協商,達成一致後可按協商的辦法進行探望。

本協議一式_________份,雙方各執_________份,婚姻登記機關存檔_________份,在雙方簽字,並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。

協議人:_________協議人:_________

_______年______月______日

離婚協議書版本3

男方:____________________

身份證號:________________

住址:____________________

女方:____________________

身份證號:________________

住址:____________________

男女雙方於______年______月______日登記結婚,於______年______月______日生兒子.現因夫妻感情破裂,已無和好可能,在平等、自願的基礎上,經雙方共同協商,達成協議如下:

離婚協議書版本大全 第3張

一、雙方自願離婚。

二、兒子由男方監護撫養,女方支付撫養費____________元/月,一年一付,每年______月______日前支付,上述款項包括學費、生活費、女方應付至兒子大學畢業。(考慮到通貨膨脹因素每年適當遞增位%),但如遇兒子重大疾病住院治療或意外傷害等特殊情況需較大開支,由雙方各半承擔;

三、夫妻共同財產按以下分割:

1、男方一次性支付女方____________萬元(該款包括但不限於女方拆遷補償、安置、過渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續後,當日付清。

2、車輛歸男方所有;

3、現有傢俱、家電等家庭用品全部歸所有。

4、雙方目前自有現金歸各自所有。

四、雙方無共同債權、債務。婚姻關係存續期間個人債務由個人承擔,與對方無涉。

五、女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月次,具體時間、方式雙方另行協商。

六、本協議書一式三份,男女雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

男方:__________________ 女方:__________________

______年______月______日 ______年______月______日

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